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中国中医科学院西苑医院进修生申请表
(此表正反面打印,不可加页)
申请进修科室/专科 |
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姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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职称 |
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婚否 |
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身份证号 |
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医师资格 |
编 码 |
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发证机关 |
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发证日期 |
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执业证书 |
编 码 |
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发证机关 |
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发证日期 |
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工作单位 |
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邮政编码 |
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毕业学校 |
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毕业时间 |
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学 制 |
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政治面貌 |
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参加工作时间 |
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简 历 |
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起 止 |
主要学习和工作经历 |
职 称 |
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外文程度 |
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业务水平 |
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培训主要目的(进修生填写):
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医德表现及科学作风(进修生填写):
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选送单位意见(加盖公章):
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接受单位意见:
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注1:培训期间在京住宿需自行解决
进修生信息表发送邮箱:xyyyjyc@126.com
进修生申请表邮递地址:北京市海淀区西苑操场一号西苑医院杏苑楼教育处217,邮政编码:100091。请在信封表面注明进修申请表。
注2:1、请同时邮寄学位证、医师资格证、执业证、身份证复印件各一份;
2、进修生信息表与申请表须同时发送,缺一不可。