有一天，一位老年女性患者愁眉苦脸地走进我的诊室，还没坐下来就长叹一口气：“赵大夫，我实在是不知道该怎么办好了！”

在她的叙述中我了解到，原来该患者近半年经常有凌晨5-6点的胸骨后疼痛，严重影响了睡眠，导致她早醒、睡眠不佳，兼有口苦、餐后烧心。患者多次就诊于当地医院进行检查，心电图、心脏超声、胸部CT均未提示明显异常，因此前来门诊寻求中医药的帮助。

结合患者的病史、症状及各项检查结果，我对她说：“根据您的情况，很有可能是胃食管反流病引起的胸痛，中医药有很好的治疗效果。”

近几年，随着胃食管反流病患病率的增加，我的门诊上出现胃食管反流病相关性胸痛的患者也越来越多。他们往往以胸骨后疼痛为主要症状，伴或不伴有胃食管反流病典型的反酸、烧心、嗳气、反食等不适。如果缺乏典型症状，易被误诊为心血管疾病，患者往往频繁就医，但不能取得很好的疗效，给患者带来很大的困扰。

01

在治疗前，先来看看什么是胃食管反流病相关性胸痛？

胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。引起胃食管反流病的原因较为复杂，包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、非甾体类抗炎药的应用、社会因素、心身疾病和遗传因素等。近几年来，由于生活节奏加快、饮食结构及习惯改变、人口老龄化逐年加剧等因素，胃食管反流病的患病率显著升高。其典型症状是烧心、反流，胸痛是胃食管反流病重要的不典型症状。

胃食管反流病相关性胸痛指胃内容物反流入食管、口腔或肺引起的反流相关的类似缺血性胸痛的表现，是非心源性胸痛最常见的一种类型，其发病率占非心源性胸痛发病率的50%～60%。它的疼痛位置多在胸骨后，可向心前区、肩背、颈项、耳后等区域放射，出现类似冠心病心绞痛的症状，其机制可能与胃酸反流损伤、食管超敏反应以及食管-心脏反射通路异常相关。有研究表明，在中国华南地区，胃食管反流病引起的胸骨后疼痛占20.5%。

由于心脏和食管相毗邻，不管是心脏还是食管疾病，可能都会引起胸骨后或者心前区的疼痛，其区域和范围往往是重合的。那么有什么方法能帮助我们鉴别诊断心源性胸痛和胃食管反流病引起的胸痛呢？

典型的心绞痛患者多有高血压、糖尿病、血脂异常等基础病史，有些既往已经诊断过冠心病，其发作往往是由于劳累、情绪激动等情况诱发，出现胸前区疼痛、向左侧肩背部放射，多为闷痛、钝痛，同时可能伴有胸闷、心慌汗出、咽喉阻窒感、血压和心率的改变。它的持续时间比较短，一般为2-10分钟，休息或含服硝酸甘油3-5分钟后可以缓解；胃食管反流病引起的胸痛患者既往可有胃病相关的疾病诊断，含服硝酸甘油也可能缓解症状，常伴有反酸、烧心、打嗝、嗳气等消化系统症状，餐后或平卧时容易加重。患者发现类似症状时应及时就医，不要盲目用药，而是求助医生进行诊断和治疗。

临床上，我们在排除心血管疾病后，一般可进行试验性治疗：即依据医师经验，结合患者的症状和病史进行经验性判断，在疑诊胃食管反流病相关胸痛的情况下，使用治疗胃食管反流病的一线治疗方案；如果治疗有效，就可基本确诊。之后应安排胃镜检查、24小时食管阻抗-pH监测等明确诊断。

临床治疗胃食管反流病相关性胸痛的核心在于缓解反流症状，减少反流胃内容物的刺激。生活方式的调整在治疗中至关重要，包括体重超重者减重，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动等。同时注意调节心态，减少对于疾病症状的过度关注。药物治疗方面，现代医学对胃食管反流病相关性胸痛主要以抑酸治疗为主，包括奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，还可在此基础上加用促动力剂如莫沙必利、伊托必利等，但反流类型较为复杂，存在酸反流、弱酸反流、气体反流、混合反流的区别，所以在临床上我们发现，单纯采用抑酸或结合促胃动力药治疗对胃食管反流性胸痛的治疗效果并不理想。手术治疗方面，可供选择的包括腹腔镜下胃底折叠术、磁环括约肌增强术、胃旁路手术、内镜下抗反流手术等，但往往作为最后的选择。

02

中医是如何认识胃食管反流病相关性胸痛的？

根据胃食管反流病相关性胸痛临床表现，可将其归于中医学“胸痹”“食心痛”等范畴，病位在胃和食管，与肝、脾、心等脏腑密切相关，其发生与情志失调、劳倦内伤等因素密不可分。病性以实证居多，虚实并见，寒热错杂。

在病机上，从心胃相关理论出发，主要是胃失和降，脾胃气机升降异常，胃中阴邪上犯食管，累及心胸，邪气搏结，痹阻脉络导致的。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》就曾提及“阳微阴弦，即胸痹而痛……今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，因此“阳微阴弦”是对“胸痹”病因病机的高度概括，同时也是胃食管反流病相关性胸痛的核心病机。《灵枢·经别》提出“胃络通心”理论：首先，心和胃在解剖位置上相邻，心位于纵隔上，胃位于纵隔下；其次，心胃在经脉关系上相通，《灵枢·经别》有云“足阳明之正，上至脾，入于腹里属胃，散之脾，上通于心”，《素问·平人气象论篇》曰“胃之大络,名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下”，而虚里正是心尖搏动处；此外在五行中，心属火，脾属土，脾胃互为表里，而根据五行相生相克规律，火生土，因此心、脾胃为母子关系，子病容易及母，《医贯》曰“阳明胃土随少阴心火而生，故补胃土者补心火”。可见心胃二者无论在解剖位置还是经络五行上都联系紧密，胃有恙，心难免受到波及。

在治疗时，注重心胃同治，张仲景在《金匮要略》中，就常选用调理脾胃的方剂治疗胸痹。本病辨证可分肝气郁滞、胸阳不振、瘀血阻络、痰浊闭阻证等，其中，现代临床研究证实，胸阳不振是胃食管反流病相关性胸痛最常见的临床证候类型。基本治则为和胃降逆、宽胸宣痹，采取疏肝解郁、通阳宣痹、活血化瘀、化痰导浊、温阳散寒等治法。虚则补之，实则泻之，兼顾同治。临床常从结、郁、瘀、虚论治，临证重在调理气机，以通为用、以降为和，同时通补结合，使机体中正平和，辨明病机，分清主次，结合脏腑自身气机变化特点、相关脏腑病机变化情况，进行有针对性地辨证施治。

对这位患者，应该用什么思路进行处方治疗呢？

该患者为60岁的老年女性患者，兼有口苦、餐后烧心，此外，在交流中发现患者有明显的焦虑状态，对自身病情过度关注，舌绛，暗淡，苔薄白腻，脉滑濡弦，辨证为湿热郁结、气滞血瘀证，湿热蕴结中焦，纳运失司，脾胃升降失常，气机壅滞，气郁则上逆，食积则化热，火热之邪郁闭于胸中不可透发，胸中结热，故有烧心，热邪上扰，故见口苦；湿热郁阻，气血不和，故气滞血瘀，见胸骨后疼痛。选用柴胡疏肝散合三仁汤及丹参饮加减，同时进行疾病知识的宣教，帮助患者降低对于疾病的关注和焦虑情绪。

柴胡疏肝散出自明代张介宾《景岳全书》，由柴胡、芍药、川芎、枳壳、陈皮、香附、甘草组成，为疏肝理气之代表方，具有疏肝行气、活血止痛之功，主治肝郁气滞诸证。方中柴胡疏肝解郁，为治肝郁要药；芍药养血柔肝，缓急止痛，与柴胡相伍，益肝体而助肝用，对于缓解患者的焦虑状态也有较好的疗效。川芎活血通络止痛，香附调经理气止痛，二药相伍，同调气血以使经脉通畅；陈皮疏壅导滞，枳壳理气宽中，二药相伍，顾护中焦气机，符合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，先安未受邪之地；甘草补脾益气，调和诸药。现代药理学研究表明，它除了能够调节神经递质、细胞因子、内分泌系统等从而抗焦虑/抑郁以外，还能够通过调控胃肠道激素、增殖分化胃Cajal间质细胞等方式，改善胃肠动力、减轻胃黏膜炎症，因此在多种胃肠疾病如功能性胃肠病、慢性胃炎中也有着广泛应用，中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）》将其列为胃食管反流病肝胃郁热证之主方，在临床胃食管反流病的治疗中疗效颇佳。

三仁汤出自清代吴鞠通的《温病条辨·上焦》第43条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏目聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之”，是治疗温病湿温病的经典方剂。由杏仁、蔻仁、薏仁、滑石、通草、厚朴、竹叶、半夏组成，现代研究表明，三仁汤具有抗炎、抗氧化、调节机体免疫平衡、能量代谢，达到修复黏膜的机械屏障和免疫屏障的作用，被广泛应用于溃疡性疾病的治疗。

丹参饮出自《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁组成，有活血祛瘀、行气止痛之效，气血并重，擅治血瘀气滞之心胃诸痛，与“心胃同治”的思想不谋而合。方中丹参专入血分，行血活血，内达脏腑而化瘀滞，《本草经疏》中就有论述丹参善治血分，为调经顺脉之药；砂仁辛散苦降，不仅可以醒脾养胃，还可达到通滞气、理元气的效果，其性芳香温通，长于理气止痛，行气而不破气，配伍丹参既能加强活血止痛，又能缓和药性，使攻伐而不伤正；檀香为理气之要药，既利胸膈、又调脾胃，行气温中止痛，是理气的要药，目前临床檀香已少用，常在临床中选用白蔻仁代替。现代药物理论研究已经证实，丹参饮及其组成药物具有抗炎、抑制血小板活性、促胃肠动力、修复溃疡、改善黏膜血流供应及血液微循环的作用。

2周后患者前来复诊，诉反酸、胸痛缓解，继续守方加减治疗1月余，取得满意疗效。

结语：

由于胃食管反流病相关性胸痛的症状与冠心病心绞痛较为相似，属于易漏诊、误诊的多学科疾病，现代医学常规治疗效果不佳。中医药辨证论治特色明确，以《黄帝内经》中“胃心相关”理论为基础，结合《金匮要略》中“心胃同治”的辨证思路和用药特点进行处方，常常收效桴鼓。

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专家简介

赵迎盼，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家唐旭东教授学术经验传承人，北京中医药传承“双百工程”于振宣首都国医名师学术经验传承人。中华中医药学会脾胃病分会委员兼秘书长，世界中医药学会联合会消化病专业委员会理事。主持国家自然科学基金项目等各级各类课题7项，参与国家及省部课题7项。主要研究方向为消化系统疾病诊疗及中医临床疗效评价。发表论文60余篇，参编学术著作6部，主编健康科普著作6部。获各级各类科技进步奖4项。

从事脾胃病临床工作10余年，擅长中西医结合诊治难治性胃食管反流病、难治性幽门螺旋杆菌感染、口腔异味、口腔溃疡、慢性胃炎、胃痛、胃胀、慢性腹泻、便秘、肠易激综合征、溃疡性结肠炎等消化系统常见病、多发病及难治病，对中草药治疗胆结石、亚健康状态调理也有研究，临床经验丰富。

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